Анкета Донора, Сурмамы | Агентство суррогатного материнства IFS

Анкета Донора, Сурмамы

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ: будут скрыты от всех

Для кого заполняете анкету? *
Фамилия Имя Отчество *
Дата Рождения * / /
Адрес проживания: город / область *
E-mail *
Телефон/ы для связи *
Время и стоимость вашего проезда
до Алмааты

ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ: частично будут доступны

Семейное положение *
Образование *
Профессия *
Возраст ваших детей, дата последних
родов *

ДАННЫЕ О ЗДОРОВЬЕ: частично будут доступны

Перенесенные и наследственные
болезни, операции. А также
перенесенные и/или текущие
гинекологические заболевания
Вредные привычки: *
ВИЧ, сифилис, гонорея, гепатит В С *
Хронические заболевания? *
Использование гормональных
контрацептивов *
Способ родоразрешения *
Выкидыши, аборты — срок прерывания,
дата

ДРУГИЕ ДАННЫЕ: частично будут доступны

Готовы ли проживать в Киеве во время
программы
Есть ли у вас загранпаспорт?
Желаемая компенсация (можете
быть и донором и сурмамой впишите
оба размера компенсации!) *
Вы участвовали в программах
донорства ооцитов или суррогатного
материнства — год, результат
Причина, по которой Вы решились
принять участие в программе и другая
дополнительная информация
Для доноров: Согласны ли на
программу за рубежом? Схема —
стимуляция в Украине 2 недели,
перелет и проживание за счет
агентства 3-5 дней за границей.
(В этом случае, наличии собственных
детей не обязательно)

Внешность, характер: частично будут доступны

Телосложение*
Рост в см. / Вес в кг.*
Тип волос*
Цвет глаз*
Лицо*
Тип внешности*
Группа крови и резус-фактор*
Носите ли Вы очки?
Есть ли у Вас аллергия к чему-то?
Случались ли у Вас в семье двойни?
Черты характера
Знание языков
Хобби / увлечения / интересы:
Персональные качества:
Для доноров:Впишите возраст ваших родителей и их основные болезни (перенесенные и текущие).

Фото: будут доступны только семьям — клиентам

Ссылка на FB и/или ВК аккаунт.
Фотография в анфас
Фотография в полный рост
Фотография с ребенком
Дополнительное фото 1
Дополнительное фото 2
Дополнительное фото 3
Как Вы узнали о нас?
Если вы заполнили анкету вместо СМ или ДЯ, впишите ваши данные: например — от Ивановой А.А.
Даю согласие Центру репродуктивных технологий «Нью Хоуп» на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что предоставленная мной информация является верной и правдивой. Сбор и обработка персональных данных осуществляются с соблюдением требований Закона Украины «Об информации» Закона Украины «О защите персональных данных»* * Да я согласна